Örökös ujrakezdõknek

Nálunk otthon mindig a vasárnapi ebéd volt  a szent és sérthetetlen , anya kb 06:00 sürgött - forgott a konyhába a rendelései miatt nagyon  nem volt soha ideje hétköznap nagyon fõzni, így mindig a vasárnapi ebéd volt a  család egyesítõ nálun, és szertintem még sok más családnál!

Itt Némotországba  - kicsit más....! Ez egy kicsit ránk is ragadt! Amíg Wolfsburgba éltem hétfõtõl - péntekig egyedül voltam, Barna a munkahelyén ebédelt, én otthon voltam, így mindig fõztem magamnak valami meleget! Hétvégente pedig mindig baráti programok voltak, hol itt - hol ott voltunk, de amikor tehettük és végre kicsit csönd volt és kettesbe voltunk , vagy elmentünk valahova vacsorázni  vagy pedig közösen fõztünk valamit. 

Most, hogy Berlinbe vagyok , kicsit megváltoztak a dolgok, mindneki dolgoznik, hétkönap nincs nagyon idõnk együtt enni, mindenki eszik a munkahelyén , én a klinika ebédlõjébe szoktam ebédelni , minidig van 4 menû: A, B, C, D és közöttük lehet vélasztani . 

Mindnet megeszek, mindenevõ vagyok, szóval nem nehéz összeraknom a menûmet, hogy mit eszek aznap...

Mivel már említettem, hogy mindenki borzasztóan elfoglalt, így ha nem ügyel senki, akkor általába a hétvégi vacsorák közösek, délután közös bevásárlás, majd közös fõzõcske, általába  a vacsora saláta részét szokták rám bízni , és persze a terítést! Nagyon sok salátát esznek, szerintem nem is nagyon láttam eddig más köretet itt, ami persze nem baj. 

Ma nagyon finomm grill tarját és csirkét ettünk vacsorára, burgonya salátával, és madársalátával, nagyon finom volt, ha marad belõle akkor holnap is esszük még! Ilyenkor nagyon szépen megterítünk, felöltözünk, megadjuk a tiszteletet egymásnak, és a terített gyönyörû abrosz mellett mindig van valami finom bor, ma egy finom 2008 Kékfrankost ittunk meg, ilyenkor mindig jókat beszélgetünk, jókat eszünk, nevetünk, és pontot teszünk a hét végére!

 Mindenkinek csak ajánlani tudom egy finom borral és jó társasággal! 

Üdvözlettel

Doktornéni

3.2. Kezelési lehetõségek
■ A választható gyógyszerek rendelésének egyes szempontjait és a kontraindikációkat a 4. pont ismerteti (további részletek az alkalmazási elõiratokban!).
■ A legjobb eredmények krónikus C hepatitis kezelésében peginterferon + ribavirin kombinációval érhetõk el, de a 3.2.2., a 3.2.3., és a 3.2.4. pontoknál részletezett esetekben az ott megjelölt kezelések is választhatók.
A kezelés elõtt vagy alatt hepatitis A és hepatitis B ellen vakcináció javasolt.
3.2.1. Peginterferon + ribavirin
● Hetente 1×1,5 mcg/ttkg peginterferon-alfa-2b vagy hetente 1×180 mcg peginterferon-alfa-2a + napi 800- 1200 mg (>10,6 mg/ttkg) ribavirin. A kezelés idõtartama függ a genotípustól és a kezelésre adott választól, lásd a „Kezelési algoritmus” diagrammot.
3
3.2.2. Standard interferon + ribavirin
● Kifejezett thrombopenia vagy leukopenia hajlam esetén ajánlott, heti 3×3-6 ME standard interferon + fenti dózisú ribavirin.
3.2.3. Interferon monoterápia
● Ribavirin ellenjavallata esetén a fenti dózisú peginterferon, vagy standard interferon monoterápia javasolható.
3.2.4. Természetes interferon
● A STOP szabály alkalmazása során az interferon/peginterferon kezelésbõl kiesett betegek kezelése liofolizált természetes human leukocyta interferonnal folytatható. Dózis: heti 3×3 ME. Ribavirin együtt adása nem szükséges. A kezelés biokémiai relapsus esetén engedélyezést követõen ismételhetõ.
3.3. Kezelési algoritmus, STOP szabály (l. folyamatábra)
■ HCV 2-es és 3-as genotípus: a kezelés tartama 6 hónap. A kezelés alatt és befejezésekor HCV-RNS vizsgálat nem szükséges.
■ HCV 1-es és 4-es genotípus: a kezelés tartama reagáló beteg esetén általában egy év, azonban alacsony kiinduló vírusszám (<400.000 U/ml), és 1/4 vagy 2/6 kiinduló fibrosis score, valamint ún. „rapid virológiai válasz” esetén (egy hónap után érzékeny qualitatív PCR módszerrel HCV-RNS negatív) a kezelés 6 hónap után befejezhetõ.
○ Ez utóbbi csoportba tartozó betegeknél a kezelés 4. hetét követõen érzékeny qualitatív PCR módszerrel HCV-RNS meghatározása szükséges. Ha ez negatív, a kezelés még 20 hétig folytatandó. Ha a 4. hét után a PCR pozitív, a kezelés további 8 hétig folytatandó, majd a kezelés a 12. hetet követõ mennyiségi HCVRNS vizsgálat eredményétõl függ (l. következõ bekezdés)
○ Olyan HCV 1-es vagy 4-es genotípusú betegnél, akinél rövidített, 24 hetes kezelés nem végezhetõ, csak a kezelés 12. hetében szükséges mennyiségi HCV-RNS vizsgálat:
○ Ha 12 hét kezelés után a HCV-RNS titer csökkenése kisebb, mint 2 log, és a GPT sem normalizálódott,
a beteg nem-reagáló, a kezelés a 12. heti PCR-lelet kézhezvételekor befejezendõ (STOP szabály-1).
○ Ha 12 hét kezelés után a HCV-RNS nem detektálható a kezelés folytatható az egy év leteltéig.
3
○ Ha a 12 hét kezelés után a HCV-RNS vírustiter-csökkenés legalább 2 log nagyságrendû, de a PCR nem negatív, akkor a hatodik hónapban ajánlott a minõségi PCR, ha ez negatív, ajánlott az összesen 72 hetes kezelés.
○ Ha a vírustiter a 12. héten csökken, de a csökkenés nem éri el a 2 log mértéket, ugyanakkor a GPT normális (biokémiai válasz), a kezelés még 3 hónapig folytatható; a további kezelés a 24. héten végzett qualitatív HCV-RNS vizsgálat eredményétõl függ:
○ Ha negatív, a kezelés további 12 hónapig folytatható (lassú reagáló).
○ Ha pozitív, a beteg nem-reagáló: a kezelés befejezendõ (STOP szabály-2).
○ A STOP szabály hatálya alá esõ, nem reagáló beteg számára csak a korábbinál igazoltan hatékonyabb új gyógyszeres kezelés vagy gyógyszerkombináció, vagy természetes interferon rendelhetõ.
○ A tartós vírusválasz megítélésére a kezelés alatt HCV-RNS negatívvá vált betegeknél a kezelés befejezése után 6 hónappal GPT, és minõségi HCV-RNS vizsgálat szükséges. A tartós vírusválaszt mutató betegeknél a HCV-RNS késõbbi követése nem szükséges, relapszus gyanúja esetén (emelkedett GPT) lehet indokolt újabb HCV-RNS vizsgálat.
○ A nem-reagáló betegeket a hematológiai paraméterek rendezõdéséig havonta javasollt kontrollálni (vérkép), majd a kezelõorvos megítélése szerinti gyakorisággal (pl. cirrhosis esetén évente hasi ultrahang és AFP vizsgálat).
3.4. Speciális betegcsoportok
3.4.1. Vesebetegek
● A kezelési mód megválasztása a szérum kreatinin szinttõl és/vagy a kreatinin clearance-tõl függ. Ribavirin 200 μmol/l feletti kreatinin és/vagy 50 ml/perc alatti kreatinin clearance esetén ellenjavallt. Ezekben az esetekben peginterferon monoterápia javasolt, az alkalmazási elõiratban rögzített dóziscsökkentéssel.
4
● Hemodialyzált betegek esetén peginterferon alfa-2a javasolt, 135 μg/hét dózisban.
● A kezelés idõtartamát a nem vesebetegekre vonatkozó szabályok határozzák meg.
3.4.2. Extrahepatikus manifesztáció (pl. cryoglobulinaemias vasculitis)
● Amennyiben májérintettség bizonyítható, akkor a kezelés megfelel az elõzõekben leírtaknak.
● Ha a GPT érték és a szövettan alapján májérintettség nem bizonyítható, egy éves interferon kezelés végezhetõ. (Indokolt esetben további kezelés kérvényezhetõ.)
3.4.3. Gyermekek
● Az interferon alfa 2a ill. peginterferon készítmények felnõttek számára kerültek törzskönyvezésre – az ellenjavallatok között a 3 év alatti életkor szerepel. A 3 és 18 év közötti betegeknél végzett kezelésrõl korlátozottan állnak rendelkezésre adatok.
● Három éves kor felett indokolt esetben gyermekgyógyász és hepatológus együttes javaslata alapján egy éves kombinált interferon alfa 2b és ribavirin kezelés javasolható. Dozírozás az alkalmazási elõirat szerint.
● Peginterferon alfa 2b használata 3 éves kor felett az indikáción túli gyógyszerrendelés szabályai szerint lehetségessé válhat.
3.4.4. Rekurrens C hepatitis
● Elõzõleg már interferon monoterápiában, vagy standard interferon + ribavirin kezelésben részesült, reagáló, de visszaesõ betegeknél a peginterferon + ribavirin kezeléstõl várható csak eredmény.
● Peginterferon + ribavirin kezelést követõ relapszus esetén a beteg újrakezelése a kezelés hatékonyságát ismerten csökkentõ tényezõk (pl. obesitas, vas túlterhelés, alkohol fogyasztás, depressio, stb) rendezése után hatékony kezelési sémával (teljes dózisú pegilált interferon, maxinálisan tolerálható dózisú ribavirin, esetleg a kezelés idõtartamának meghosszabbítása 72 hétre) megkísérelhetõ, amennyiben megfelelõ adherencia várható.
3.4.5. Akut C hepatitis
● Akut C hepatitis, vagy ismert dátumú expozició esetén a 3. hónapban is fennálló HCV-RNS pozitivitás esetén 6 hónapos peginterferon monoterápia végezhetõ, ha az indikáció egyéb feltételei is adottak.
3.4.6. HIV és HCV coinfectio
● Heti 1× adott teljes dózisú peginterferon és napi 800 mg ribavirin javasolt 1 évig, genotípustól függetlenül. Aktív retrovirális kezelés, ill. <200/μl CD4 sejtszám esetén fokozott ellenõrzés indokolt a tejsav acidosis ill. a cytopenia lehetõsége miatt.
4. A KEZELÉS SORÁN HASZNÁLHATÓ GYÓGYSZEREK
RENDELÉSÉNEK SZEMPONTJAI
(további részletek az alkalmazási elõiratokban!)
● Bármely kezelés feltétele az indikáció fennállása (l. kórképek)!
● Kontraindikáció esetén az adott kezelés nem kezdhetõ el, a zajló kezelés felfüggesztendõ!
● A kezelés megkezdése elõtt a beteget tájékoztatni kell a betegség és a terápia részleteirõl. A tájékoztatás tudomásulvételérõl és a kezelés vállalásáról a betegtõl aláírt nyilatkozat szükséges!
4
4.1. Interferon/Peginterferon
4.1.1. A készítmény rendelésének feltételei:
● A teljes interferon/peginterferon dózissal történõ kezelés megkezdésének feltétele az 1,5 G/l absolut neutrophil granulocytaszám és a 75 G/l feletti thrombocytaszám. A kezelés és a választott kezdõ dózis egyéni mérlegelése szükséges 0,75-1,5 G/l absolut neutrophil granulocytaszám és 50-75 G/l thrombocytaszám között.
● Az interferon kihagyása szükséges, ha az abszolút neutrophil granulocyta szám 0,5 G/l alatti, vagy a thrombocytaszám 25 G/l alatti.
5
● Beszûkült vesemûködés esetén a kezelési mód megválasztása a plazma kreatinin szinttõl és/vagy a kreatinin clearance szinttõl függ. Peginterferon-ribavirin kombinált kezelés 50 ml/perc alatti kreatinin clearance esetén nem adható. Ezekben az esetekben peginterferon monoterápia javasolt. 15-50 ml/perc közötti kreatinin clearance esetén az alkalmazási elõiratban elõírt dóziscsökkenés indokolt peginterferon-alfa-2b esetén. 180 μmol/l plazma kreatinin szint felett peginterferon-alfa-2b nem adható.
● Gyermekkorban, 3 év felett lásd 3.4.3. pontot!
● 65 év felett egyedi elbírálás szükséges.
4.1.2. Kontraindikációk:
● Dekompenzált májcirrhosis (Child B és C).
● Autoimmun betegség (1:300 feletti ANA, anti-DNA, SMA, AMA pozitivitás).
● Cytopenia: 0,5 G/l alatti absolut neutrophyl granulocytaszám, 25 G/l alatti thrombocytaszám a kezelés során.
● Kezeletlen hyperthyreosis.
● Labilis, nehezen kontrollálható diabetes mellitus.
● Cardiorespiratoricus elégtelenség
● Kezeletlen pszichiátriai betegségek: major depresszió, súlyos szorongásos zavarok, pszichotikus állapot.
● Neurológiai betegségek: konvulzióhajlam, cerebrovascularis betegség (neurológiai konzílium javasolt).
● Addiktológiai betegség: manifeszt fennálló drog- vagy alkohol dependencia.
● Terhesség, lactatio.
● Interferon allergia.
● Gyermekkor, 3 év alatt.
● Együttmûködés (compliance) hiánya.
● A beteg a kezelésbe nem egyezik

4.1.3. Betegkövetés
● Havonta vérkép, vércukor, szérum bilirubin, májenzimek, KN, kreatinin. A vérkép vizsgálata az injekció beadása után 5-7 nappal történjen.
● Fogamzásképes korú nõknél a kezelés elõtt, és a kezelés ideje alatt, majd az azt követõ hat hónapban havonta terhességi próba végzendõ, illetve menstruációs zavarok esetén soron kívül. A kezelés alatt és utána fél évig mindkét nemnél adekvát fogamzásgátló rendszabályok betartása szükséges.
● Három havonta TSH, sz.e. pajzsmirigyhormon szint.
● Javasolt a kezelés megkezdése elõtt, és a 8-12. héten, illetve ilyen irányú panaszok megjelenése esetén a szorongásos- és a hangulatzavarok szûrése, ilyen tünetek esetén megfelelõ szorongásoldó, illetve antidepresszáns kezelés beállítása, amelyhez pszichiáter segítsége lehet indokolt. Veszélyeztetõ állapot szintjét elérõ tünetek (leggyakrabban suicid késztetés) megjelenése esetén a kezelés felfüggesztése, és sürgõs pszichiátriai konzílium szükséges.
4.1.4. Hematológiai szempontok
● Az interferon kihagyása szükséges, ha az absolut neutrophyl granulocytaszám 0,5 G/l alatti, vagy a thrombocytaszám 25 G/l alatti.
● A 0,75 G/l alatti neutrofil granulocytaszám és/vagy 50 G/l alatti thrombocytaszám esetén az interferon dózisa csökkentendõ.
● Ha a kezelhetõség feltételei visszaálltak, a kezelés csökkentett dózissal folytatható. (Egyes esetekben a kiinduló dózisra történõ visszatérés is lehetségessé válhat.)
● Súlyos cytopenia esetén a hematológiai paraméterek 1-4 hetente ellenõrzendõk.
● Hematológus javaslatára a kezelés kiegészíthetõ granulocyta colonia stimuláló faktorral.

A készítmény rendelésének feltételei:
● A teljes interferon/peginterferon dózissal történõ kezelés megkezdésének feltétele az 1,5 G/l absolut neutrophil granulocytaszám és a 75 G/l feletti thrombocytaszám. A kezelés és a választott kezdõ dózis egyéni mérlegelése szükséges 0,75-1,5 G/l absolut neutrophil granulocytaszám és 50-75 G/l thrombocytaszám között.
● Az interferon kihagyása szükséges, ha az abszolút neutrophil granulocyta szám 0,5 G/l alatti, vagy a thrombocytaszám 25 G/l alatti.
5
● Beszûkült vesemûködés esetén a kezelési mód megválasztása a plazma kreatinin szinttõl és/vagy a kreatinin clearance szinttõl függ. Peginterferon-ribavirin kombinált kezelés 50 ml/perc alatti kreatinin clearance esetén nem adható. Ezekben az esetekben peginterferon monoterápia javasolt. 15-50 ml/perc közötti kreatinin clearance esetén az alkalmazási elõiratban elõírt dóziscsökkenés indokolt peginterferon-alfa-2b esetén. 180 μmol/l plazma kreatinin szint felett peginterferon-alfa-2b nem adható.
● Gyermekkorban, 3 év felett lásd 3.4.3. pontot!
● 65 év felett egyedi elbírálás szükséges.
4.1.2. Kontraindikációk:
● Dekompenzált májcirrhosis (Child B és C).
● Autoimmun betegség (1:300 feletti ANA, anti-DNA, SMA, AMA pozitivitás).
● Cytopenia: 0,5 G/l alatti absolut neutrophyl granulocytaszám, 25 G/l alatti thrombocytaszám a kezelés során.
● Kezeletlen hyperthyreosis.
● Labilis, nehezen kontrollálható diabetes mellitus.
● Cardiorespiratoricus elégtelenség
● Kezeletlen pszichiátriai betegségek: major depresszió, súlyos szorongásos zavarok, pszichotikus állapot.
● Neurológiai betegségek: konvulzióhajlam, cerebrovascularis betegség (neurológiai konzílium javasolt).
● Addiktológiai betegség: manifeszt fennálló drog- vagy alkohol dependencia.
● Terhesség, lactatio.
● Interferon allergia.
● Gyermekkor, 3 év alatt.
● Együttmûködés (compliance) hiánya.
● A beteg a kezelésbe nem egyezik bele.
4.1.3. Betegkövetés
● Havonta vérkép, vércukor, szérum bilirubin, májenzimek, KN, kreatinin. A vérkép vizsgálata az injekció beadása után 5-7 nappal történjen.
● Fogamzásképes korú nõknél a kezelés elõtt, és a kezelés ideje alatt, majd az azt követõ hat hónapban havonta terhességi próba végzendõ, illetve menstruációs zavarok esetén soron kívül. A kezelés alatt és utána fél évig mindkét nemnél adekvát fogamzásgátló rendszabályok betartása szükséges.
● Három havonta TSH, sz.e. pajzsmirigyhormon szint.
● Javasolt a kezelés megkezdése elõtt, és a 8-12. héten, illetve ilyen irányú panaszok megjelenése esetén a szorongásos- és a hangulatzavarok szûrése, ilyen tünetek esetén megfelelõ szorongásoldó, illetve antidepresszáns kezelés beállítása, amelyhez pszichiáter segítsége lehet indokolt. Veszélyeztetõ állapot szintjét elérõ tünetek (leggyakrabban suicid késztetés) megjelenése esetén a kezelés felfüggesztése, és sürgõs pszichiátriai konzílium szükséges.
4.1.4. Hematológiai szempontok
● Az interferon kihagyása szükséges, ha az absolut neutrophyl granulocytaszám 0,5 G/l alatti, vagy a thrombocytaszám 25 G/l alatti.
● A 0,75 G/l alatti neutrofil granulocytaszám és/vagy 50 G/l alatti thrombocytaszám esetén az interferon dózisa csökkentendõ.
● Ha a kezelhetõség feltételei visszaálltak, a kezelés csökkentett dózissal folytatható. (Egyes esetekben a kiinduló dózisra történõ visszatérés is lehetségessé válhat.)
● Súlyos cytopenia esetén a hematológiai paraméterek 1-4 hetente ellenõrzendõk.
● Hematológus javaslatára a kezelés kiegészíthetõ granulocyta colonia stimuláló faktorral.
4.2. Lamivudin
4.2.1. A készítmény rendelésének feltételei
A napi 100 mg teljes dózissal történõ kezelés feltétele a normális vesemûködés.
Beszûkült, de 50 ml/percet elérõ kreatinin clearance érték esetén az alkalmazott dózis heti 3×100 mg.
6
4.2.2. Kontraindikációk
● Allergia a készítményre.
5
● Lactatio.
● Veseelégtelenség 50 ml/perc alatti kreatinin clearance értékkel.
4.2.3. Betegkövetés
● Két havonta vérkép, szérum-bilirubin, májenzimek, KN, kreatinin, húgysav. Dóziscsökkentés a vesefunkciós értékek szerint lehet szükséges.
● A kezelés során félévenként HBV-DNS vizsgálat (mennyiségi PCR) ajánlott (2.2.3.)
4.3. Ribavirin
4.3.1. A készítmény rendelésének feltételei
● Krónikus vírushepatitis kezelésére csak interferonnal együtt alkalmazható.
● 65 év felett egyedi elbírálás.
● Fogamzóképes nõknél a ribavirin kezelés megkezdése elõtt közvetlenül, és a kezelés során havonta terhességi tesztet kell végeztetni és csak ennek negatív eredménye esetén lehet a kezelést végezni!
4.3.2. Kontraindikációk
● A készítmény hatóanyagával vagy bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.
● Anaemia, anaemiára hajlamosító betegségek (pl. thalassemia, sarlósejtes vérszegénység). Coronaria betegség, vagy cerebrovascularis betegség esetén 120 g/l Hb érték alatt, ezek nélkül 100 g/l Hb alatt kezelés nem kezdhetõ. Az interferon + ribavirin kezelés alatt kialakult 85 g/l alatti Hb esetén a kezelés felfüggesztése szükséges.
● Súlyos szívbetegség az elõzõ 6 hónapban, beleértve az instabil vagy kezeletlen szívbetegséget.
● Súlyos májbetegség.
● Krónikus veseelégtelenség (kreatinin clearance <50 ml/perc, szérum kreatinin > 200 μmol/l) és/vagy mûvesekezelés.
● Terhesség, lactatio.
4.3.3. Betegkövetés
● Az interferon kezelésnél leírt havonkénti követés + szérum húgysav vizsgálat.
● Ribavirin kezelés során, vagy azt követõen fél éven belül kialakult terhesség esetén a beteget figyelmeztetni kell a ribavirin rendkívül erõs teratogén hatására, terhesség megszakítást indokolt javasolni!
4.3.4. Hematológiai szempontok
● A ribavirin kihagyása szükséges 85 g/l Hb érték alatt, coronaria-, vagy cerebrovascularis betegségben szenvedõknél 100 g/l Hb érték alatt. Ha a kezelhetõség feltételei visszaálltak, a kezelés csökkentett dózissal újra megkísérelhetõ.
● A ribavirin dózisának 200 mg-os csökkentése szükséges 100 g/l Hb érték alatt. coronaria-, vagy cerebrovascularis betegségben szenvedõknél 120 g/l Hb érték alatt. További Hb csökkenés esetén újabb dóziscsökkentés, vagy kihagyás lehet szükséges.
● Súlyos cytopenia esetén a hematológiai paraméterek hetente ellenõrizendõk.
● Hematológus javaslatára a kezelés kiegészíthetõ erythropoetinnel.

I. Alapvetõ megfontolások
1. Háttér
Az alábbi kezelési útmutatót a Gasztroenterológiai és Infektológiai Szakmai Kollégiumok által megbízott szakmai bizottság (aláírók) a krónikus vírushepatitis kezelésére az OEP által elfogadott gasztroenterológusok és infektológusok részére állította össze és aktualizálta. A diagnosztikával kapcsolatos ajánlásokat az Orvosi Laboratóriumi Vizsgálatok Szakmai Kollégiuma is véleményezte. Az ajánlás felújított verziója a legújabb nemzetközi guide-line-ok alapján, a bizonyítékokon alapuló orvoslás tapasztalatai és a költség – haszonszámítások, valamint a kezelésben gyakorlatot szerzett kollégák javaslatainak figyelembevételével készült, a 2007. október 5-én a hepatitis centrumok vezetõi és a terápiás bizottság tagjai részvételével tartott kerekasztal megbeszélés alapján. Az ajánlásban leírtak nem helyettesítik az OGYI által elfogadott alkalmazási elõiratokban foglaltakat!
Ez az ajánlás az érintett Szakmai Kollégiumok által történõ jóváhagyást és aláírást követõen, az Egészségügyi Közlönyben történõ megjelenés után válik hivatalos protokollá, és akkor lép érvénybe (addig szakmai ajánlásnak tekinthetõ).
II.2. KRÓNIKUS B HEPATITIS
2.1. A kezelés feltételei
● Hat hónapon belül 3 alkalommal emelkedett GPT érték, és/vagy szövettanilag igazolt krónikus hepatitis, hisztológiai aktivitással. (Konzekvensen emelkedett GPT és nagyobb, mint 20 000 IU/ml feletti értékû HBV-DNS titer esetén a májbiopsziától el lehet tekinteni.)
● Kontraindikácó hiánya.
● A beteg beleegyezése.
■ Differenciáldiagnosztika: HBeAg, anti-HBe; HDAg, anti-HD-IgM, totál anti-HD; anti-HCV. (Ezek eredménye a kezelési tervet befolyásolhatja.)
■ A kezelést eldöntõ vizsgálatok:
○ HBV DNS mennyiségi PCR,
○ HBeAg, anti HDV IgM és/vagy HDV Ag,
○ Májbiopszia: szövettanilag igazolt krónikus hepatitis, hisztológiai aktivitási index,
○ Kísérõ betegségek.
■ A kezelés indikációja:
○ HBeAg pozitív, HBV DNS 20.000 IU/ml (2×104 IU/ml = 105 copies/ml) felett, GPT emelkedett, vagy
○ HBeAg negatív, HBV DNS 2.000 IU/ml (2×103 IU/ml) felett, GPT emelkedett
■ ha a GPT norm: májbiopszia. HAI >0
■ ha a HBV DNS fentinél alacsonyabb, de GPT emelkedett: májbiopszia, HAI>0
■ ha a HBV DNS fentinél alacsonyabb és a GPT norm.: nem kezelendõ, obszerválandó
○ Cirrhosis bármely stádiuma, immunszupprimált, szervtranszplantált beteg: HBsAg pozitivitás esetén a vírus titertõl és a GPT-tõl függetlenül kezelendõ.
○ Cirrhosis Child A stádiuma: HDV Ag vagy anti-HDV IgM pozitivitás esetén a GPT-tõl függetlenül HBV DNS negativitás esetén is IFN-nal kezelendõ.
Megjegyzés: anti-HDV IgM pozitivitás HBV DNS negativitás esetén is a kezelés indikációja!

 2.2. Kezelési lehetõségek
A kezelés megkezdése elõtt a beteget tájékoztatni kell és a betegtõl a tájékoztatásról írásos, aláírt, beleegyezõ nyilatkozat szükséges.

 A választható gyógyszerek rendelésének egyes szempontjait és a kontraindikációkat a 4. pont ismerteti (további
részletek az alkalmazási elõiratokban!). A legjobb eredmények a pegilált interferon adásával érhetõk el. A
kezelés elõtt vagy alatt hepatitis A ellen vakcináció javasolt.
2.2.1. Peginterferonok
● Elsõ választás a peginterferon (ellenjavallatainak hiánya esetén). Adagja heti 1×180 mcg peginterferon alfa-2a.
A 2.2.2., a 2.2.3., vagy a 2.2.4. pontoknál részletezett kezelés is választható, az adott pont szerinti esetekben. A
legjobb eredmények peginterferon adásával érhetõk el.
● A kezelés idõtartama 1 év.
● Anti-HD-IgM pozitív esetekben a kezelés idõtartama másfél év.
● Beszûkült vesemûködés esetén a peginterferon alfa-2a adagja heti 135 μg.
● Lásd még 4.1 pont!
2.2.2. Standard interferonok
● Alternatíva, 18 év alatti életkor, alacsony fvs és/vagy thrombocyta szám, anamnézisben cytopenia esetén:
hetente 3×5-6 ME/m2 (9-10 ME) standard interferon alfa-2a vagy alfa-2b.
● Egyebekben mint 2.2.1. pont.
2.2.3. Lamivudin
Választható az alábbi esetekben:
■ 12 hónapos interferon kezelésre nem reagáló beteg.
■ Interferon kezelésre reagáló, de relapsust mutató beteg.
■ HBeAg negatív, de HBV-DNS pozitív, anti-HBc-IgM negatív krónikus hepatitis (pre-core mutáns).
■ Szervtranszplantált HBV-DNS pozitív beteg.
■ Immunszuppresszív vagy kemoterápiában részesülõ HBsAg pozitív beteg .
■ HBV okozta cirrhosis bármely stádiuma.
■ Interferon bármely okból ellenjavallt.
■ IgM anti-HD negatív.
■ Lásd még 4.2 pont.
Kezelési mód:
● HBe-Ag pozitív krónikus B hepatitis: napi 1×100 mg lamivudin folyamatosan. A kezelés tartama: HBeAg
pozitivitás esetén az anti-HBe szerokonverzió után minimum 6 hónapig, maximum 2 évig.
● HBe-Ag negatív krónikus B hepatitis: napi 1×100 mg lamivudin folyamatosan, idõtartama: a HbsAg / HBV
DNS eltûnése, illetve az anti HBs megjelenése után minimum 6 hónapig, maximum 2 évig.
● Egyéb indikáció esetén (HBV-cirrhosis, májtranszplantáció elõtt és után, immun-kompromittált beteg krónikus
B-hepatitise, illetve HBV aktív replikáció) a kezelés a beteg élete végéig, vagy a kezelés indikációjaként
szolgáló állapot megszûnését követõen legalább 6 hónapihónapig folytatandó. A kezelés felfüggesztése esetén
életveszélyes relapszus, fulmináns májelégtelenség léphet fel!
● Beszûkült vesemûködés esetén a javasolt dózis heti 3×100 mg.
● Az elsõ félév végén, majd a kezelés során félévenként, valamint a kezelés alatt jelentkezõ jelentõs GPT
emelkedés esetén HBV-DNS vizsgálat (real-time mennyiségi PCR) ajánlott. Viraemia újbóli megjelenése, a titer
1 log emelkedése lamivudin rezisztenciára utal, ezért gyógyszerrezisztens mutáns (lamivudin) vizsgálata
szükséges.
● Lamivudin rezisztencia esetén a kezelés kiegészítendõ, lásd 2.2.4, vagy át kell térni entecavir kezelésre, lásd
2.2.5.
2.2.4. Adefovir dipivoxil
● Választható: Lamivudin rezisztencia esetén a lamivudin kezelés kiegészítéseként, vagy önállóan.
2
● Kezelési mód: naponta 10 mg adefovir dipivoxil, vagy át kell térni az entecavir kezelésre. Beszûkült
vesefunkciók esetén a dózisok a gyógyszerek alkalmazási elõiratában megadott séma szerint csökkentendõk.
Egyebekben ugyanúgy, mint 2.2.3. kezelés esetén. (Adefovir dipivoxil rezisztens mutánsok vizsgálata ugyanúgy,
mint lamivudin esetén).
2.2.5. Entecavir
● Választható: lamivudin rezisztencia esetén. Dózisa napi 1 mg. Beszûkült vesefunkciók esetén a dózisok a
gyógyszerek alkalmazási elõiratában megadott séma szerint csökkentendõk.
2.2.6. A kezelés befejezése
● A kezelés végén vérkép, májfunkciók, HBV-DNS, HBeAg, anti-HBe vizsgálat, 6 hónappal késõbb ezek
mellett HBsAg vizsgálat szükséges.
3. KRÓNIKUS C HEPATITIS
3.1. A diagnózis és a kezelés indikációja
2
■ HCV-RNS (real time RT-PCR) pozitivitás és vírus genotípus meghatározás OEP által akkreditált víruslaborban, CE jelzésû teszttel. (A beteg molekuláris diagnosztikai vizsgálatainak végzése – az értékelhetõség és a követés miatt – a kezelés egész idõtartama alatt azonos módszerrel és azonos laboratóriumban végzendõ.)
Amennyiben a beteg kezelése várhatóan szükséges és lehetséges (anti-HCV pozitivitás, emelkedett GPT érték, nincs kontraindikáció), úgy csak mennyiségi HCV-RNS vizsgálat történjen a kezelés megkezdése elõtt. Ha mennyiségi HCV-RNS vizsgálat addig nem történt, HCV 1 és 4 genotípus esetén a kezelés megkezdése elõtt ennek meghatározása szükséges.
■ Hat hónapon belül 3 alkalommal emelkedett GPT (ALT) érték és/vagy szövettanilag igazolt krónikus hepatitis (aktivitást és/vagy fibrosist mutató hisztológia). A májbiopsziát kiválthatja non-invaziv fibrózis score vizsgálat. Konzekvensen emelkedett GPT (ALT) és HCV-RNS pozitivitás esetén májbiopszia nem feltétlenül szükséges.
■ Normál GPT (ALT) szint esetén a beteg kezelésérõl egyénileg kell dönteni, melyet befolyásol a beteg kora, motiváltsága, a genotípus, és egyéb faktorok. HCV 1 és 4 genotípus esetén májbiopszia végzése szükséges.
■ Klinikailag manifeszt (icterussal járó) akut C hepatitis vagy ismert dátumú expozició esetén, a 4-6. héten anti-HCV szerológiai vizsgálat és HCV-RNS (real time RT-PCR) vizsgálat, ha pozitív: 8-12. héten HCVRNA RT-PCR ismétlése, pozitivitás esetén 6 hónapos pegilált interferon monoterápia.
■ Három éves kor felett igen indokolt esetben gyermekgyógyász és hepatológus konzílium alapján standard interferon és ribavirin javasolható.
■ Kontraindikácó hiánya.
■ A beteg beleegyezése.
Megjegyzés: Olyan anti-HCV pozitív betegnél, akinél antivirális kezelés biztosan nem végezhetõ (pl. kontraindikált, vagy a kezelést a beteg nem vállalja), HCV-RNS vizsgálat végzése indokolatlan. Elõzõleg már interferon monoterápiában vagy standard interferon + ribavirin kezelésben részesült beteg: lásd 3.4.4. pont.

Pós Zoltán biológus eredményei is hozzájárulhatnak a Hepatitis C hatékonyabb gyógyításához

 A májrák egyik leggyakoribb kiváltó oka, a Hepatitis C vírus (HCV) világszerte több mint 170 millió embert, hazánkban pedig közel százezer beteget fertõzött meg. Pós Zoltán biológus az egyesült államokbeli National Institutes of Health kutatóintézetében a betegség gyógyítására használt interferon-alfa fehérje hatásfokának genetikai összefüggéseit vizsgálta. Társszerzõje volt annak a kutatás eredményeit közlõ cikknek, amely az amerikai tudományos akadémia hivatalos lapjában, a Proceedings of the National Academy of Sciences-ben jelent meg. A kutatásban szerepet vállalt a Falus András vezetésével mûködõ MTA-SE Genetikai- Sejt és Immunbiológiai Intézet Gyulladásbiológiai és Immunogenomikai Kutatócsoportja is.

- Az orvosok hosszú ideje tudnak arról, hogy az afroamerikai páciensek sokkal rosszabbul reagálnak az interferon-alfa kezelésre, mint a többi beteg. A kutatócsoportnak, amelyben én is dolgoztam, az volt a feladata, hogy felderítse, pontosan milyen genetikai ok állhat a jelenség hátterében – magyarázta az mta.hu-nak Pós Zoltán, aki két és fél éve kutat az Egyesült Államok legjelentõsebb állami kutatóintézetében. Olyan munkatársakkal dolgozhat együtt, mint Harvey J. Alter, a Hepatitis C vírusának felfedezõje, és Francesco Marincola, a genomikai elemzõ módszerek világszerte elismert szaktekintélye.

Az interferon kezelés genetikai hátterének megismerése több szempontból is lényeges lehet. Egyrészt, mivel a fehérje minden vírus terjedését visszaveti, más súlyos betegségek, így számos rákbetegség és különbözõ vírusfertõzések esetében is alkalmazzák. Az interferon-kezelés megterhelõ jellegébõl adódóan pedig azt is fontos tudni, hogy mekkora mennyiségtõl hatásos a gyógyszer. – Az interferon-kezelés gyakran vérképzavarokhoz, sõt súlyos kedélyváltozásokhoz, akár átmeneti öngyilkossági hajlam kialakulásához is vezethet. Ezért is volt fontos tudnunk, hogy az afroamerikai pácienseknél más betegségek esetében is érdemes-e több interferont alkalmazni, vállalva a mellékhatások okozta veszélyeket – magyarázta az mta.hu-nak Pós Zoltán.

A kutatók arra számítottak, hogy a jelenség független a Hepatitis C vírus meglététõl, és az afroamerikai páciensek minden esetben rosszabbul reagálnak az interferon-kezelésre. – Számítástechnikai módszerekkel a kezeléssel potenciálisan reakcióba lépõ 28.000 gént, és azok egymillió változatát is megvizsgáltuk. Legnagyobb meglepetésünkre kiderült, hogy egészséges afroamerikaiakban az interferon hatását nem befolyásolja az egyének etnikai hátterét meghatározó génállomány. Kizárólag a HCV vírus jelenlétében csökkent az interferon-kezelésre való érzékenységük – foglalta össze a kutatás legfontosabb eredményét Pós Zoltán.

Van azonban remény új és hatásosabb kezelés kidolgozására is. A már említett mellékhatások csökkentésében és mind az europai amerikai, mind az afroamerikai HCV-fertõzöttek kezelésében is áttörést jelenthet az interferon-alfa helyett az interferon-lambda fehérje alkalmazása. – Ez a fe

A Hepatitis C azért is veszélyes vírus, mert gyakran hosszú évekig nem okoz tüneteket. Valójában nem is a közvetlen hatása, hanem a szervezet immunreakciója idézi elõ a HCV legsúlyosabb következményét, a májrákot. A szervezet védekezõ-mechanizmusa ugyanis rögtön érzékeli a vírust, de csupán az esetek elenyészõ százalékában képes azt megsemmisíteni. Ettõl kezdve olyan reménytelen csata kezdõdik a vírus és az immunrendszer között, amely a máj folyamatos gyulladásához vezet. Ez pedig elõbb, vagy utóbb májrákot okoz. A betegség kezelése alatt a szervezetbe juttatott interferon-alfa fehérje feladata az immunrendszer lehetõ legnagyobb mértékû mozgósítása, a vírus teljes elpusztításának érdekében. hérje jóval kevesebb mellékhatást okoz, mint az interferon alfa, ami nagy könnyebbséget jelenteni a betegeknek. Kutatóintézetünkben jelenleg is vizsgáljuk az interferon-lambda mûködését – mondta az mta.hu-nak Pós Zoltán.

 National Institutes of Healthrõl

 Az NIH a tudományos kutatás talán legjelentõsebb fellegvára a világon. Lehetõségei és méretei minden szempontból lenyûgözõek, 30 milliárd dolláros éves költéségével világelsõ a kutatástámogatás terén, központi székháza pedig az egyik legnagyobb szövetségi épület az Egyesült Államokban. Az NIH egyik különlegessége, hogy a kutatásokban részt vevõ betegek utazását, egyéb betegségeinek kezelését is állja az intézet, akkor is ha a páciens külföldrõl érkezett. Az intézet forrásai azt is biztosítják, hogy a kutató tudósoknak nem kell pályázatok írásával tölteni az idejüket, csak a munkájukra kell koncentrálniuk.

Az NIH-ben számtalan magyar tudós kutatott és kutat ma is, amiben nagy szerepe van Kúnos György professzor munkásságának. A magyar származású tudós az alkoholizmust kutató National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism intézetének igazgatója, és régóta támogatja magyarországi és határon túli magyar orvoscsoportok NIH-beli munkáját. Közremûködésének eredményeképpen jöhetett létre az a program, amelynek keretében négy magyar egyetem PhD hallgatói kapnak lehetõséget arra, hogy az NIH laboratóriumában kutathassanak.

 A vírusról

 A Hepatitis C azért is veszélyes vírus, mert gyakran hosszú évekig nem okoz tüneteket. Valójában nem is a közvetlen hatása, hanem a szervezet immunreakciója idézi elõ a HCV legsúlyosabb következményét, a májrákot. A szervezet védekezõ-mechanizmusa ugyanis rögtön érzékeli a vírust, de csupán az esetek elenyészõ százalékában képes azt megsemmisíteni. Ettõl kezdve olyan reménytelen csata kezdõdik a vírus és az immunrendszer között, amely a máj folyamatos gyulladásához vezet. Ez pedig elõbb, vagy utóbb májrákot okoz. A betegség kezelése alatt a szervezetbe juttatott interferon-alfa fehérje feladata az immunrendszer lehetõ legnagyobb mértékû mozgósítása, a vírus teljes elpusztításának érdekében.